Personallöst mellan skift

Lerum

En miss i schemaläggningen innebar att de boende på korttidsenheten på Tuvängens äldreboende lämnades ensamma mellan två skift. Händelsen har nu lett till en anmälan enligt Lex Sarah.

Korttidsenheten på Tuvängen består av två avdelningar med 15 respektive 14 platser. Och när nattpersonalen en kväll i somras kom till jobbet fanns det ingen personal på plats, och därmed kunde ingen överrapportering göras.

Händelsen rapporterades, och resulterade i en utredning som har lett till en anmälan enligt Lex Sarah till inspektionen för vård och omsorg, IVO. Anmälningen gjordes på grund av påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande.

Det var 19 personer som behövde ständig tillsyn som vistades på enheten. Flera av dem hade fallrisk och förvirringstillstånd.

I utredningen har personal konstaterat ”Då vi kom till rapporten fanns ingen personal på korttidsenheten. Det var ingen insatt till 22.00. Avdelningen stod tom och vi fick ingen rapport. Överlag på huset har det varit för få erfarna personal de sista kvällarna och arbetsuppgifter varit bristfälligt utförda, eller inte utförda alls.”

Visade sig

Det har i efterhand visat sig att det på grund av sjuk personal hade gjorts en ändring i schemat. Detta innebar att ett pass slutade klockan 21.30 och att nästa inte började förrän 22.00.

Enligt boendets utredning är händelsen att bedöma som ett missförhållande, allvarighetsgraden bedöms som betydande. Sannolikheten för att det ska inträffa igen bedöms dock som liten.

Under utredningen upptäcktes även andra problem som står med i anmälan. Exempelvis har förändringar i verksamheten genomförts på kort varsel utan att varken planering eller risk­analyser genomförts. Som exempel tas ett beslut från verksamheteschefen om att minska bemanningen från sju till fem personal utan riskbedömning för dem som ska vårdas på boendet. Två veckor senare kom besked om neddragningar av platser från 40 till 30, och därefter om att ytterligare två platser skulle stängas. Några månader senare kom beslut från verksamhetschefen om att två platser skulle öppnas igen med fyra timmars varsel. Det har inte gjorts någon övergripande riskbedömning av vare sig stängningen eller öppningen av platser.

Kort varsel

Det står också att tre veckor innan sommar­semestern fick enhetschefen beskedet att ytterligare fyra platser skulle öppnas. All rekrytering inför sommaren var då redan klar och sommarschemat var fastställt, semestrar beviljade. Detta medförde att schemat fick låsas upp, personal med kompetens om schemaläggning beordrades in, vilket innebar att vikarier fick ta turer som var planerade med annan personal. Enhetschefen såg att ordinarie personal inte räckte, vilket signalerades till verksamhetschefen. Enheteschefen blev uppmanad av verksamhetschefen att, till följd av hög arbetsbelatsning, inte prioritera arbetet med avvikelsehantering.

Enligt sektorschefen har hon och utskottet fått information från verksamhetschefen om att det har genomförts riskanalyser i samband med förändringar i verksamheten. När det stod klart att verksamhetschefen inte hade klarat av uppdraget med öppning och stängning av platser övergick ärendet till en arbetsgrupp.

Sedan händelsen har verksamhetschefen avslutat sin anställning och en tillförordnad ny sådan har tillsatts.